1. ĐẠI CƯƠNG:
- Định nghĩa: tiền sản giật và sản giật là một rối loạn xảy ra ở phụ nữ có thai được đặc trưng bằng tăng huyết áp và có protein niệu, tình trạng điển hình xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Rối loạn này cũng có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau khi đẻ.
Bạn đang xem: Sản giật và tiền sản giật
- Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa gặp khoảng 12%- 22% các phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra tử vong cho khoảng 17% của mẹ.
2. NGUYÊN NHÂN:
- Không có nguyên nhân rõ ràng, nhưng có liên quan tới một số yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật và sản giật ở phụ nữ mang thai:
+ Sinh con lần đầu tiên.
+ Tuổi mẹ trên 35 tuổi hoặc dưới 20 tuổi khi mang thai.
+ Tăng huyết áp mạn tính.
+ Bệnh thận, bệnh mô liên kết.
+ Mang thai nhiều lần.
+ Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật.
+ Mẹ béo phì, hút thuốc lá.
+ Mẹ có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch..).
+ Đái tháo đường.
3.TRIỆU CHỨNG:
*Dấu hiệu và triệu chứng sản giật và tiền sản giật
a). Thể nhẹ tiền sản giật:
- Protein niệu xuất hiện trên 300 mg/24 giờ (+) hoặc tăng thêm so với Protein niệu theo dõi trước đây (2+ hoặc 3+).
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, và hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Triệu chứng co giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh: tỷ lệ của sản giật trước đẻ 25%, trong đẻ 50%, sau đẻ 25%. Hầu hết xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
+ Tăng phản xạ gân xương.
+ Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt.
+ Thiểu niệu (nước tiểu dưới 400ml/24 giờ).
+ Đau vùng thượng vị.
+ Phù phổi.
- Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, Acid uric, Bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và Albumin huyết thanh toàn phần giảm.
b). Thể nặng tiền sản giật:khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, hoặc tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau 6 giờ).
- Có biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:
+ Suy thận cấp, chức năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột ngột thiểu niệu, creatinin máu tăng nhanh.
+ Thần kinh: đau đầu, nhìn mờ, mù vỏ tạm thời, co giật, chảy máu não.
+ Thay đổi bất thường chức năng gan, tụ máu dưới bao gan, vỡ gan.
+ Phù phổi huyết động (3% người bệnh).
+ Tim: cơn tăng huyết áp nguy kịch, suy tim, ngừng tuần hoàn.
+ Đau bụng thượng vị hoặc mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan.
- Tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch.
- Hội chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có Protein niệu).
- Có biểu hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi siêu âm tim thai, rau bong non, thai chết lưu, chậm phát triển.
c). Hội chứng HELLP:một thể của tiền sản giật.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm:
+ Thiếu máu: hematocrit giảm.
+ Tan máu: tìm thấy mảnh hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu, tăng bilirubin huyết thanh, tăng LDH.
+ Tăng men gan: tăng hoạt độ các men SGOT, SGPT.
+ Giảm số lượng tiểu cầu là một đặc trưng của hội chứng HELLP.
- Sản giật: Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình:
+ Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút. Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm, sau đó cơn giật lan xuống 2 tay.
+ Giai đoạn giật cứng: khoảng 3 giây. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy.
+ Giai đoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép.
+ Giai đoạn hôn mê: co giật thưa dần rồi ngừng, đi vào hôn mê.
Tùy theo tình trạng nặng nhẹ có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu.
Nhẹ sau 5-7 phút sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ. Có thể kèm theo đồng tử giãn, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện không tự chủ.
Nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài.
Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.
- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có thể gặp là:
+ Suy chức năng gan và giảm tiểu cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật.
+ Một số người bệnh có thể xuất hiện DIC.
+ Đau mạng sườn phải, tụ máu dưới bao gan, đôi khi gặp biến chứng vỡ bao gan.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:
- Protein niệu > 300 mg/24 giờ (1+) hoặc nhiều hơn (+++).
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, ở người bệnh trước không tăng huyết áp.
- Có thể phù ở mặt, chân.
- Thể nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, và hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.
- Thai phụ có thể mắc từ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh.
- Có biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm phát triển.
- Sản giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác).
Xem thêm: Cho Cá Ăn Gì Khi Bạn Đã Hết Thức Ăn Cho Cá Cảnh Nhỏ, Các Loại Thức Ăn Cho Cá Cảnh
- Chẩn đoán thể bệnh với hội chứng HELLP: tan máu thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Đau bụng cấp: chấn thương ổ bụng, phình tách động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa cấp, sỏi đường mật, cơn đau quặn mật.
- Suy tim ứ huyết, phù phổi huyết động.
- Rau bong non.
- Xảy thai sớm.
- Tăng huyết áp nặng.
- Đau đầu cấp, đau đầu do cơn Migraine.
- Tắc vi mạch, giảm tiểu cầu và nổi ban dưới da (TTP).
- Các bệnh lý mạch máu não cấp: tai biến mạch não thoáng qua, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng.
- Nhiễm độc giáp, cơn cường giáp trạng.
- Ngộ độc thuốc, dẫn chất cường giao cảm, Amphetamin, hội chứng cai.
- Co giật do động kinh, khối u não.
- Rối loạn chuyển hóa.
4.3. Chẩn đoán thể:
- Tiền sản giật.
- Tiền sản giật nặng
- Sản giật.
- Hội chứng HELLP.
4.4. Chẩn đoán biến chứng:
a). Các biến chứng của thai nhi có thể xảy ra:
- Đẻ non, suy tử cung rau cấp tính: do có hiện tượng nhồi máu rau, rau bong non dẫn đến suy thai, thai chết lưu.
- Suy tử cung rau mạn tính làm thai kém phát triển.
- Đa ối.
b). Các biến chứng của mẹ:
- Co giật, phù não.
- Suy thận cấp.
- Phù và tụ máu dưới bao gan.
- Đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch (DIC).
- Giảm tiểu cầu: có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh DIC.
- Phù phổi cấp huyết động.
- Hội chứng HELLP: có thể gặp khoảng 10%.
5. XỬTRÍ:
5.1. Nguyên tắc xửtrí:
- Phát hiện yếu tố nguy cơ, giải thích để người bệnh và gia đình hiểu biết về bệnh và cách điều trị, theo dõi và đề phòng biến chứng.
- Khi có triệu chứng dù là thể nhẹ cần điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa và được quản lý, theo dõi thai và sản phụ chặt chẽ.
- Đối với thể nặng có biến chứng: cần cho người bệnh nhập bệnh viện và hội chẩn các chuyên khoa khi cần thiết, theo dõi và điều trị tại các phòng hồi sức sản khoa.
- Đối với sản phụ khi chuyển dạ hoặc khi có dấu hiệu nặng, biến chứng: tiên lượng kịp thời để can thiệp phẫu thuật bảo tồn tính mạng mẹ, lấy thai khi có chỉ định.
5.2. Xử trí ban đầu và quản lý thai nghén:
- Sản phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật cần được theo dõi, quản lý thai theo kế hoạch cụ thể tại các phòng khám thai khu vực với các trang thiết bị chuyên khoa, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, có phương tiện để cấp cứu và vận chuyển cấp cứu.
- Sản phụ có các triệu chứng sản giật, tiền sản giật phải được nằm điều trị, dự kiến sinh trong bệnh viện có chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, có phòng phẫu thuật.
- Vận chuyển sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật, sản giật lên tuyến cao hơn: phải đảm bảo xử trí cấp cứu ban đầu:
+ Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I.
+ Kiểm soát cơn co giật: Trước khi chuyển tiêm bắp Diazepam 10mg x 1 ống, sau đó tiêm bắp chậm Magnesi sulfat 15% 4g.
+ Kiểm soát hô hấp: đặt Canun mayo đề phòng cắn vào lưỡi, thở oxy đảm bảo SpO2> 92%, hút đờm khai thông đường hô hấp nếu có biểu hiện tắc nghẽn đường thở.
+ Kiểm soát huyết áp: duy trì HATT 14 mg/dl.
- Hạ huyết áp: (tham khảo bảng dưới đây)
+ Thuốc lựa chọn: Hydralazine, Labentalol, Nicardipin, Nitroprusside có thể cho các thuốc chẹn kênh calci khác.
+ Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp cần truyền tĩnh mạch duy trì thuốc một trong các thuốc trên: dùng Nitroglycerin hoặc Nitroprusside, Nicardipin.
- Corticoid: cho mục đích làm trưởng thành phổi của thai nhi, giảm mức độ tổn thương gan. Chỉ định ở tuổi thai 28-34 tuần, thuốc sử dụng là:
Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc cho Dexamethason 8 mg/lần, tiêm bắp 3 lần cách nhau 8 giờ.
Bảng: tóm tắt các thuốc điều trịcao huyết áp trong tiền sản giật:
Thuốc | Liều | Tác dụng không mong muốn |
Hydralazin | 5-10 mg TM hoặc TB mỗi 15 phút cho đến liều tối đa là 20 mg TM hoặc 30 mg TB | trống ngực, nhức đầu, đỏ bừng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ứ nước |
Labetalol | Truyền TM chậm 20 mg (mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg | Hạ huyết áp, chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, trầm cảm, buồn nôn, nôn, co thắt phế quản |
Nifedipin | 10-20 mg uống mỗi 30 phút cho đến liều tối đa là 50 mg | Nhịp tim nhanh, nhức đầu, đánh trống ngực, phù ngoại biên, tránh dùng chung với Magne sulfate (hạ huyết áp) |
Nicardipin | Truyền TM với tốc độ 5mg/giờ và tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút cho đến liều tối đa là 10mg/giờ | Phù ngoại biên, nhịp tim nhanh, nhức đầu |
Natri nitroprusside | Truyền TM với tốc độ là 0,20 mcg/kg/ph, điều chỉnh dần mỗi 5 phút, không vượt quá 4 mcg/kg/ph | Hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, toát mồ hôi, cao huyết áp dội ngược (do khởi phát tác dụng nhanh chóng), tăng áp lực nội sọ |
* Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng hoặc khi đã ổn định Các triệu chứng biểu hiện diễn biến đang nặng lên:
- Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo dài > 24 giờ.
- Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu.
- Phù phổi cấp huyết động.
- Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.
- Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách bao gan.
- Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung ương.
- Bong rau, đa ối, thiểu ối.
- Suy thai.
Trong quá trình mổ lấy thai đảm bảo truyền tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hồng cầu, tối thiểu đưa tiều cầu trên 50.000/mm3, PT trên 50% giây, Hb trên 70g/lít. Liên tục xét nghiệm theo dõi.
d) .Hội chứng HELLP:
- Nhập viện theo dõi, làm các xét nghiệm mỗi 12-24 giờ/lần, đề phòng giảm tiểu cầu nặng, chảy máu, thiếu máu. Điều trị hồi sức kết hợp theo dõi thai.
- Khi có dấu hiệu diễn biến nặng, đe doạ tử vong cho mẹ cần có kế hoạch đình chỉ hoặc mổ lấy thai ngay.
- Cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.
- Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX): được chỉ định trong trường hợp nặng.
